לחץ להצגת חוברת ההסבר

הקדמה

הפרוטוקולים, הסוגים ואיכות הטיפול בעזרת מחוך בעקמת המופיעה אצל ילדים משתנים מאוד כתלות במי והיכן נותנים את הטיפול למטופל. על אף שאורטוטיסטים (מדרסנים) עם רמות שונות של כישורים וידע מספקים מחוכים לעקמת, הטיפול בכל מטופל חייב להיות מותאם באופן אישי ורמת הטיפול, הכישורים, האיכות, הטכניקה, המחוך והמעקב צריכים להיות הטובים ביותר. ההתאמה האישית הזאת הינה קריטית, שכן ההשפעה של עיצוב לא נכון יכול להזיק בצורה רצינית למטופל ולגרור השפעות שליליות בטווח הרחוק על מוגבלות ואיכות החיים.

הפרוגנוזה של מטופל עם עקמת המופיעה בגיל צעיר תלויה בחומרת העקמת ובמחלות הרקע אשר מקושרות למקרה. 

קיטלוג עקמת לפי גיל

סוג העקמת נקבע על פי הגיל של המטופל כשאובחן עם עקמת

• עקמת אינפנטילית אידיופטית מאובחנת בין זמן הלידה עד גיל 3 (לפני גיל 4).
• עקמת ילדות אידיופטית מאובחנת מגיל 4 ועד גיל 10.
• עקמת נעורים אידיופטית מאובחנת בגילאי 10 עד 18. זוהי העקמת הנפוצה ביותר, עם שכיחות של 4 מתוך 100 ילדים.
• עקמת המופיעה בגיל צעיר מתייחסת למטופלים אשר אובחנו בין גיל הלידה לבין גיל 10. עקמת אינפנטילית אידיופטית ועקמת ילדות אידיופטית מקובצות יחדיו ומקבלות את השם עקמת המופיעה בגיל צעיר.

קיטלוג של עקמת המופיעה בגיל צעיר לפי סיבה

יש סוגים של עקמת המופיעה בגיל צעיר אשר יכולים להגרם על ידי מחלות רקע או סיבה לא ידועה, כפי שמופיע למטה:

• עקמת אידיופטית המופיעה בגיל צעיר - אין סיבה נראית לעין או שהסיבה אינה ידועה.
• עקמת המופיעה בגיל צעיר כתוצאה ממום מולד - החוליות מתפתחות באופן לא תקין בתוך הרחם. לעיתים הדבר מקושר לאי סדירויות בלב או בכליות.
• עקמת נוירומוסקולרית המופיעה בגיל צעיר - בקרב ילדים עם הפרעות במערכת הנוירומוסקולרית הכוללות אטרופיה בשרירי עמוד השדרה, שיתוק מוחין, ספינה ביפידה או פגיעה בחוט השדרה.
• מקושרת לתסמונת - קיימות תסמונות מסוימות, כמו תסמונת מרפן, אהלרס-דנלוס והפרעות אחרות ברקמות החיבור, כמו גם כל מיני הפרעות גנטיות אשר מקושרות לעקמת המופיעה בגיל צעיר.

שימוש במחוך בעקמת המופיעה בגיל צעיר

לצורך הפשטות, חילקו את עיצוב המחוך למטופלים עם עקמת המופיעה בגיל צעיר לשלוש הקבוצות הבאות: עיצוב מחוכים עבור עקמת אינפנטילית אידיופטית, עיצוב מחוכים עבור מטופלים בגילאי 4-7 עם עקמת ילדות אידיופטית ועיצוב מחוכים עבור מטופלים בגילאי 8-10 עם עקמת ילדות אידיופטית. לעיצוב המחוכים יש מספר מאפיינים זהים עבור מטופלים עם אותו דפוס עקומה ואותם מאפייני עקומה. עם זאת, חייבים להתאים אותם אישית בהתאם למורפולוגיה המסוימת של כל אדם וצרכיו. מעבר לכך, לקבוצה הרפואית המטפלת צריכות להיות ציפיות ריאליות מ"אחוז התיקון של זווית הקוב (Cobb)" של הרנטגן בתוך המחוך, שהינו שונה עבור כל סוג של עקמת מוצגת.

עיצוב המחוך וההתאמות למטופלים עם עקמת המופיעה בגיל צעיר שונים מאשר עבור עקמת נעורים אידיופטית. האורטוטיסט צריך להתמחות באופן ספציפי בייצור מחוכים עבור עקמת המופיעה בגיל צעיר בכדי להקטין את הסיכון בכישלון המחוך. עם זאת, אפילו מחוך שמעוצב היטב ומותאם היטב עשוי שלא להיות מסוגל למנוע את ההתקדמות של עקומות העקמת.

האורטוטיסטים ינתחו את הרנטגן שבתוך המחוך (צילום רטנגן שנעשה למטופל כשהוא לובש את המחוך) בכדי לקבוע מה אחוז התיקון שהמחוך משיג. לדוגמא, אם העקומה הייתה 70 מעלות, אך העקומה בתוך המחוך היא 35 מעלות, נאמר כי המחוך משיג תיקון של 50%. מידת התיקון בתוך המחוך הוא גורם אחד שעוזר לקבוע את הצלחת המחוך. עם זאת, יש גורמים רבים אחרים, הכוללים:

• סוג העקמת המופיעה בגיל צעיר
• שינויים מבניים בעמוד השדרה
• מידת הרוטציה בעמוד השדרה
• דפורמציה קלינית/יציבתית
• גמישות או נוקשות של העקומה - עקומות גמישות יותר משיגות תיקונים טובים יותר בתוך המחוך
• עקומה סוג/דפוס
• גיל שלדי ומשקל

לדוגמה, קשה יותר לטפל במטופלים עם עקומות גדולות ונוקשות ודרגה גבוהה של רוטציה, ועבור מטופלים כאלה תהיינה ציפיות נמוכות יותר לאחוז התיקון של זווית הקוב. ב-2018 ווד ושרייבר (Wood and Schreiber) מצאו שכל עליה של קילו במשקל הגוף של המטופל, הייתה מקושרת בממוצע לזווית גדולה יותר ב-0.37 מעלה. 

תיקון קטן יותר של זווית הקוב בהווה יכול להיות עדיף עבור מטופלים עם עקמת המופיעה בגיל צעיר מאוחר יותר במהלך צמיחה בילדות ובגיל ההתבגרות. קיים איזון עדין בין המטרה של הגדלת התיקון של זווית הקוב לבין החשיבות של שיקולים אחרים כמו צורת הגוף, מאפייני העקומה והפרעות אחרות, בכדי להשיג את התיקון המיטבי עבור כל מטופל עם עקמת המופיעה בגיל צעיר.

ההערכה של איכות המחוך נעשית הן על ידי המצג הקליני בתוך המחוך והן על ידי התיקון הרדיולוגי בתוך המחוך.

חשוב להתבונן ברנטגן בתוך המחוך, לא רק בכדי לקבוע את זווית הקוב, אלא גם בכדי להעריך את ההשפעה של המחוך על העקומה הטורוקלית הפרוקסימלית, האגן, מנח הצלעות, הדחיסה של החזה/צלע ותיקון הרוטציה של עמוד השדרה.  

יש מספר השפעות בעייתיות פוטנציאליות שקבוצת העקמת צריכה לטפל בהן כשהיא מנתחת את הרנטגן בתוך המחוך. אם מופעל יותר מדי לחץ צידי הנוצר מהמחוך על הגוף, הצלעות עלולות להפוך למאונכות יותר, השפעה שאינה רצויה. בנוסף, בקרב אנשים עם דפוס של עקמת טורוקלית שמאלית בודדת, הזזה צידית עודפת של הגו לצד ימין מעבר לאגן, עלולה לגרום לחוסר איזון במישור הפרונטלי.

תמונה 1. הרנטגן הזה הינו דוגמה להתאמה שגויה של מחוך. שימו לב שהדחיסה הצידית של המחוך על הצלעות גורמת למנח אנכי של הצלעות, כמו גם למיקום לא נכון של הלחץ.

במקרים מסוימים, העיצוב של המחוך מתמקד פחות בהשגת תיקון גדול של זווית הקוב ויותר בשינוי האוריינטציה של הכוחות מהמחוך על הצלעות, בכדי לשפר את המנח של הצלעות במישור האופקי בצד הטורקלי הקמור, ולשפר את התיקון התלת מימדי של המטופל, כפי שניתן לראות בתמונה 2. השינוי בלחץ/ריפוד ובצורות חשוב בשביל היכולת העתידית של המטופל לשלוט בעקמת שלו במהלך גיל ההתבגרות. כאורטוטיסט, אני שם לב לא ללחוץ יותר מדי על הצלעות בכדי להגדיל את השלמות של הצלעות. שמירה על הצורה של כלוב הצלעות היא חשובה בשביל להזיז כוחות מהמחוך לעמוד השדרה.

תמונה 2: המטופל עם עקמת אינפנטילית טופל עם מחוך מסוג ריגו-שנו (Rigo-Cheneau) מאז שהיה בן 4. המחוך הותאם ביד בזהירות בכדי לספק תיקון טוב בתלת מימד, תוך התחשבות במצג הקליני (האסתטיקה), כמו גם בשיפור רדיולוגי.

מקום לא מספיק או לא קיים עבור ההתרחבות של הקעירות של העקומה (הצד הפנימי של העקומה) עלול להוביל לדחיסה של הצלעות, להפחתת תיקון זווית הקוב, למחסור או לתיקון לא מספיק של הרוטציה, כמו גם למגנון נשימה לקוי של המחוך. עם עיצוב וייצור טוב של המחוך, אמור להיות למטופל שיפור בנשימה ובהתרחבות הגו.

תמונה 3: מטופלת עם עקמת נוירומוסקולרית המופיעה בגיל צעיר, אשר השיגה שיפור ביציבה ועומדת באופן יישר יותר במחוך מסוג נוירומוסקולרי. המחוך מאפשר לשפר את הנשימה על ידי הפחתת הקריסה של הגו לצד ימין, לתוך הקעירות של העקומה הטורקלית השמאלית. הצלעות בצד הטורקלי הקמור (הצד החיצוני של העקומה באזור הטורקלי) לא צריכות יותר מדי מקום להתרחבות בצד הקעור של העקומה, מכיוון שזה עלול להוביל לתיקון.

יתר עודף של היציבה. חיתוך של חלון החוצה באזור של המגע צריך להיות מוגבל או לא קיים, אחרת רקמה רכה ו/או הבלטה של החזה עלולות להתרחש, מה שיגרום למצג קליני לקוי.

לסיכום, כל אזור של לחץ או התרחבות של המחוך לעקמת חייב להיות מעוצב בצורה נכונה, עבור סוג העקומה, הצורה, המצג הקליני, הרוטציה והגמישות או הנוקשות של העקמת של כל מטופל, וליישם את כמות הלחץ הנכונה ברמה הנכונה ובאוריינטציה הנכונה. 

מטרות המחוך לעקמת אידיופטית המופיעה בגיל צעיר

• להחזיק או לתקן עקמת מחוץ למחוך (תלוי בסוג העקמת ומאפייני העקומה הנדונים במאמר זה).
• לשפר את המצג הקליני של המטופל (אסתטיקה משופרת) בתלת מימד.
• להפחית את הסיכון לניתוח, להאט את הצורך בניתוח, לעקב את הניתוח או להפחית את מספר הסגמנטים המאוחים בעמוד השדרה שצריך לנתח.
• לאפשר שיפור בתפקוד הריאתי במהלך הגדילה, כמו גם תנועתיות בכלוב הצלעות / עמוד השדרה.
• להפחית את מספר הביקורים בבית החולים ומספר ההליכים תחת הרדמה, כאשר לוקחים בחשבון גיבוס על שם מהטה (Mehta) (גיבוס EDF).

הערכה קלינית בתוך המחוך

המצג הקליני בתוך המחוך ניתן להערכה על ידי המנח של הגו מעל האגן. ברוב דפוסי העקומות אצל מטופלים עם עקמת המופיעה בגיל צעיר, רצוי לקבל מצג קליני מאוזן. מטרה זו שונה מזו של מטופלים עם עקמת נעורים אידיופטית, כמו גם אצל חלק מהמטופלים המבוגרים יותר עם עקמת ילדות אידיופטית, כאשר לעיתים תכופות יש העדפה לתיקון יתר.

תמונה 4: לילד בן השנתיים הזה היה גיבוס מסוג EDF (הארכה, תיקון רוטציה וכיפוף - Elongation Derotation and Flexion) או גיבוס מהטה לעקמת, אשר הפחית את העקומה הטורקלית העיקרית שלו מ-29 מעלות ל-15 מעלות בתוך הגיבוס. אחרי שני הסבבים הראשונים של הגבסים, הותאם לו מחוך בעבודת יד לעקמת אינפנטילית/ עקמת המופיעה בגיל צעיר מסוג WCR, בכדי לאפשר מקום בקעירות של העקמת ולספק נשימה נוחה ותיקונים טובים בתלת מימד של עמוד השדרה. 

ֿניתן להעריך את המצג הקליני בתוך המחוך של הכתפיים ראשית על ידי התבוננות סוג העקומה ולאחר מכן על קצה הלוחיות של החוליות, בכדי לקבוע את הגובה הנכון של הפשיטה של בית השחי. התוצאה היא מצב מאוזן, בו משאירים מספיק אורך למחוך לצמיחה פוטנציאלית של המטופל ומספקים מספיק מנוף לזרוע, מה שמיישם את הכוחות המתקנים ברמה הנכונה של העקומות. המטרה כאן היא להימנע מלהשאיר את המחוך כה ארוך שהוא גורם להתקדמות העקומה הטורקלית הפרוקסימלית, או כה נמוך שהמחוך לוחץ על הקעירות של העקומה הטורקלית. מהסיבות הללו, מעקב צמוד אחר התאמת המחוך של המטופל היא הכרחית. לעיתים ניתן להשיג זאת על ידי כך שההורים מצלמים תמונות של המטופל בתוך המחוך, מודדים את גובה המטופל, ושולחים זאת לאורטוטיסט לבדוק את ההתאמה, כאשר ביקור פיזי אינו מתאפשר.

תמונה 5: 

• מטופלת בת 7 עם עקמת המופיעה בגיל צעיר המקושרת לתסמונת באד-קיארי מסוג 1 + סירינקס C5-T11, אשר מראה התפתחות מ- 44º ל-55º מעלות לאחר דחיסה נוירוכירורגית.
• הילדה עברה למחוך הריגו-שנו שלה ומראה תיקון טוב בתוך המחוך (הותאם ידנית על ידי ריגו מ').
• בגיל 12 הילדה עברה למחוך הרביעי שלה, עם תיקון הולך ועולה בתוך המחוך.
• בגיל 13, הילדה מיד לאחר קבלת המחזור, עדיין ריסר 0 (Risser) , מראה שארית של עקומה טורקלית ימנית, פחות מ-15º קוב. האסימטריה בגב מתוקנת היטב. תיקון היתר הקל של הכתף השמאלית היה יציבתי, ולא היה מקושר לעקומה הטורקלית הפרוקסימלית המבנית. הרדיולוגיה בתוך המחוך והמצג הקליני של המטופלת במישור הסגיטלי אמור לספק פרופיל פיזיולוגי אופטימלי, אשר נקבע באופן אישי לכל מטופל.

לוח זמנים של לבישת מחוך בעקמת המופיעה בגיל צעיר

לוח הזמנים של לבישת המחוך בקרב מטופלים עם עקמת המופיעה בגיל צעיר נקבעת באופן דומה ללוח הזמנים ללבישת המחוך של ילדים גדולים יותר בגיל ההתבגרות (כלומר - גילאי 7 עד 12). למטופל עם העקמת המופיעה בגיל צעיר יש לוח זמנים שנקבע על ידי הסיכון להתקדמות, ולא על ידי השם של המחוך (לא סוג המחוך). לדוגמה, מטופל שצריך ללבוש מחוך כל הזמן בשל סיכון להחמרה, צריך ללבוש את המחוך 18 עד 23 שעות ביום.

 תמונה 6: מחוכים אינפנטיליים מסוג WCR לעקמת המופיעה בגיל צעיר מספקים תיקון טוב לילדה בת שנתיים ולילד בן שנתיים.

גיבוס או סריקה של המטופל

התמונה של המטופל נלכדת או על ידי גבס שנעשה ביד ומיד מוסר, או על ידי סריקה של המטופל. לדעתו ומניסיונו של כותב המאמר, הגבס של מטופלים רבים עם עקמת אינפנטילית או עקמת המופיעה בגיל צעיר צריך להלקח בתנוחה זקופה (בעמידה אם ניתן), בכדי ללכוד את צורת הגוף הייחודית שלהם ואת המנח האופטימלי של הגו והאגן שלהם. לרוב עדיף לעשות את הליך הגיבוס בעזרת שני אנשים. הדבר מאפשר לשפר את המנח של המטופל. ניתן לשקול סריקה אם המטופל יכול לעמוד בשקט במנח ובתנוחה האופטימליים אשר נדרשים בכדי להתאים את המחוך ושגם יש לו מצג קליני מאוזן.

 Prepared by: Grant Wood, MS, CPO (UK), CO (USA)

תודה לגרנט ווד Grant Wood

בבילוגרפיה

1. Early Onset Scoliosis. SRS: Scoliosis Research Society. https://www.srs.org/patients-and-families/conditions-and-treatments/parents/scoliosis/early-onset-scoliosis. Accessed July 2018.
2. Wood G, Shrieber S. The effect of Rigo-Cheneau type bracing according to Wood-Cheneau-Rigo concept on cobb angle change in adolescents with idiopathic scoliosis – a retrospective chart analysis. Poster presented at: SOSORT Annual Meeting; April 19-21, 2018; Dubrovnik, Croatia.
3. Wood G. Five-year case study of an infant with scoliosis using Schroth therapy and Chêneau-type bracing. O&P Edge July 2015, pp 56-66.
4. Rigo M, Janssen B, Campo R, Tremonti L. Conservative treatment of juvenile with Chiari I malformation, syringomyelia and scoliosis. Two case reports. Scoliosis 2013;8(1):O52. 
5. Wood G. Sagittal plane normalization using CAD/CAM for patients with idiopathic scoliosis. Academy TodaySpring 2016, pp 11-13.
6. Wood G. To brace or not to brace: the three-dimensional nature and growth considerations